【摘?要】修訂后的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》即將以國家標(biāo)準(zhǔn)頒布，根據(jù)我國國情提出了一般手術(shù)部定義與手術(shù)環(huán)境控制措施，本文從一般手術(shù)室的定位與污染控制的思路出發(fā)，闡述了與一般手術(shù)部相適應(yīng)的控制要求與空調(diào)系統(tǒng)。這將有利于降低一般手術(shù)部造價與運(yùn)行費(fèi)用，促進(jìn)我國手術(shù)室建設(shè)的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】?醫(yī)院建設(shè)，一般手術(shù)部，暖通空調(diào)，概念與實施

《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》作為部頒規(guī)范于1988年由建設(shè)部、衛(wèi)生部頒布實施。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療裝備的現(xiàn)代化以及生物潔凈技術(shù)的提高，醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)域發(fā)生很多新的變化，對醫(yī)院的建設(shè)提出更高的要求。根據(jù)建設(shè)部建標(biāo)［2003］102號文“關(guān)于印發(fā)《二○○二至二○○三年度工程建設(shè)國家標(biāo)準(zhǔn)制訂、修訂計劃》的通知”的要求，由中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會醫(yī)療衛(wèi)生建筑專業(yè)委員會作為主編單位，會同有關(guān)設(shè)計、研究、管理、使用單位共同對該規(guī)范進(jìn)行了修訂。經(jīng)過兩年多的努力，《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》（以下簡稱修訂后《規(guī)范》）作為國家標(biāo)準(zhǔn)及時完成了修訂即將頒布，其中提出了“一般手術(shù)部”的概念引起了人們普遍的關(guān)注，人們不禁要問：

正值我國醫(yī)院建設(shè)高潮之際，為什么要提出一般手術(shù)部？一般手術(shù)部概念與潔凈手術(shù)部有何區(qū)別？

一般手術(shù)部有何特點以及應(yīng)用范圍？

一般手術(shù)部又是如何實現(xiàn)的？

如果我們將沒有采用潔凈技術(shù)建造的手術(shù)室稱為普通手術(shù)室，則在今天普通手術(shù)室在全國手術(shù)室的份額仍占大多數(shù)。目前普通手術(shù)室大多采用傳統(tǒng)的民用空調(diào)器（多為柜式空調(diào)器），沒有新風(fēng)供給，有的甚至可以稱為簡陋手術(shù)室。手術(shù)無菌環(huán)境主要靠大用量、頻繁消毒來控制。這些手術(shù)室分布在一些一級、二級醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的綜合醫(yī)院。這些手術(shù)室由于環(huán)境控制手段落后，術(shù)后感染率較高，盡管對環(huán)境采用大用量、頻繁消毒以及對患者使用大劑量抗生素雖可維持較低的術(shù)后感染，但對人與環(huán)境造成許多的負(fù)面影響不容忽視。由于沒有新風(fēng)供給，手術(shù)過程醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)頭昏，氣悶，甚至昏倒。因此必須對這些落后的普通手術(shù)室進(jìn)行改造。但怎樣改造或建造這些量大面廣的普通手術(shù)室一直是擺在我們面前的緊迫問題。是否一定要參照潔凈手術(shù)室建設(shè)模式還是容許普通手術(shù)室長期存在？對手術(shù)環(huán)境控制要求的提高以及費(fèi)用壓力過大反映了我國目前大量存在的普通手術(shù)室改造或建設(shè)的兩難境地。這就會涉及到如何以較低造價、較小的運(yùn)行費(fèi)用去改造或建造這些手術(shù)室？如何既能保證手術(shù)環(huán)境控制又能減少環(huán)境消毒藥物的殘留量？對于普通手術(shù)室究竟應(yīng)該采用哪些適度的技術(shù)措施？諸如此類的問題已經(jīng)擺到我們的議事日程上來了。為此修訂后《規(guī)范》作了原則性規(guī)定，本文對大家所關(guān)心的問題給予解釋。

1．為什么要提出一般手術(shù)部？

原JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》將手術(shù)室劃分為三類，一般手術(shù)室、無菌手術(shù)室和潔凈手術(shù)室（層流手術(shù)室）。修訂后《規(guī)范》認(rèn)為對于一級、二級醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的綜合醫(yī)院的手術(shù)對象大多是一些普通外科（除去一類無菌手術(shù)）、婦產(chǎn)外科等手術(shù)，肛腸外科及污染類等手術(shù)中的一般手術(shù)。這類手術(shù)對室內(nèi)的懸浮菌控制要求不高，或者說懸浮菌對術(shù)后感染影響很小，特別是手術(shù)區(qū)外的懸浮菌影響則更小。為此提出以一般手術(shù)室為主配以必要的輔助房間形成一般手術(shù)部的概念。

最近歐洲起草的“醫(yī)院衛(wèi)生指南（草案）”也指出臨床和微生物學(xué)研究認(rèn)為：沒有證據(jù)表明室內(nèi)手術(shù)臺附近或遠(yuǎn)離工作區(qū)的房間的空氣能造成術(shù)后感染。要說明這個問題首先從上個世紀(jì)60年代說起。由于當(dāng)時已經(jīng)完善解決了接觸感染，氣溶膠對術(shù)后感染率影響引起人們普遍重視。現(xiàn)在的理論依據(jù)均建立在當(dāng)時以下兩個十分重要的調(diào)研上：

1963年倫敦的公共衛(wèi)生中心實驗室Noble的測定結(jié)果。結(jié)果表明：1）空氣中的微生物大多附著在塵埃粒子上。2）空氣中與疾病有關(guān)的帶菌粒子直徑一般為4～20?μm。3）來自人體的微生物主要是附著在12～15μm的塵埃粒子上。4）大多真菌以單個孢子的形式存在于空氣中。

1968年美國學(xué)者布魯爾和華萊士（Blower & Wallace）經(jīng)過大量調(diào)研以及后來美國帕克（Paker）的研究結(jié)果，均認(rèn)為當(dāng)空氣浮游菌量在7 0 0?～1800cfu/m3，則存在空氣傳播感染的危險性，若浮游菌量＜180?cfu/m3，氣溶膠感染的危險性相當(dāng)小。

醫(yī)院的消毒工作是醫(yī)院預(yù)防醫(yī)院感染、防止傳染病傳播的重要手段。1978年我國衛(wèi)生部參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)頒布了第一部直接涉及醫(yī)院消毒工作的衛(wèi)生法規(guī)《消毒管理辦法》，1995年頒布了國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982?－?1995），將醫(yī)院各科室分成三類。這三類環(huán)境的細(xì)菌總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分別如下表1。

可見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對普通手術(shù)室的要求并不很高，如何采用適度的技術(shù)手段控制手術(shù)環(huán)境以滿足≤200?cfu/m3?要求，又能減少室內(nèi)環(huán)境消毒和患者抗生素用量？潔凈技術(shù)是一個很好的措施。同時我們也應(yīng)該注意到近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)院消毒方法逐漸豐富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上規(guī)范化、法制化的軌道，并得到進(jìn)一步完善。因此修訂后《規(guī)范》提出了一般手術(shù)部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術(shù)室再也不能繼續(xù)存在下去，需要采用適度物理（凈化）與化學(xué)（消毒）手段去建立一個手術(shù)部去保證，以有限的資金改善我國醫(yī)院在用的普通手術(shù)室環(huán)境控制。

2．一般手術(shù)部概念與潔凈手術(shù)部有何區(qū)別？

潔凈手術(shù)室顧名思義要有空氣凈化措施以及有潔凈度級別要求，但控制主要目標(biāo)是懸浮菌（或沉降菌）濃度。GB50333?－?2002《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》一再強(qiáng)調(diào)潔凈技術(shù)只是一種手段，手術(shù)室主要控制微生物濃度，鑒于我國國情才將潔凈度寫入標(biāo)準(zhǔn)，主要針對設(shè)計與施工者，控制工程質(zhì)量，潔凈度指標(biāo)僅作為驗收指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)靜態(tài)驗收指標(biāo)，但不是運(yùn)行或監(jiān)控指標(biāo)。同樣普通手術(shù)室也要求控制懸浮菌濃度，但室內(nèi)環(huán)境要求相當(dāng)于室內(nèi)空氣品質(zhì)要求高的重診監(jiān)護(hù)病房等場所，但無潔凈度級別要求。兩者只是對氣溶膠控制要求不同，但對接觸交叉感染有同樣控制要求，同樣要求符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。盡管是一般手術(shù)室，但也是區(qū)域控制的理念。要求手術(shù)室平面尺寸不應(yīng)小于4.80m?×?4.20m，并配全必備的輔助房間，形成一個手術(shù)區(qū)域。同樣遵循手術(shù)部平面組合的基本原則：功能流程合理、潔污流線分明并便于疏散，這樣有利于減少交叉感染。需要強(qiáng)調(diào)的是潔污分明不等于一定要求分成潔污兩個走廊，只要污物在室內(nèi)打包，完全可以采用單走廊。修訂后《規(guī)范》將一般手術(shù)部定義為由一般手術(shù)室與相應(yīng)輔助房間組成。由于潔凈手術(shù)部已有國家規(guī)范，可以將一般手術(shù)部看成潔凈手術(shù)部中的一個特定形式。兩者差別可參見表2。

3．一般手術(shù)部有何特點以及應(yīng)用范圍？

《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》所規(guī)定的潔凈手術(shù)部是以Ⅰ級手術(shù)室和Ⅱ級手術(shù)室為中心配以相應(yīng)輔助用房組成的。對于器官移植手術(shù)與深部手術(shù)的術(shù)后感染（包括空氣途徑）已是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，至少滿足手術(shù)環(huán)境≤?10?cfu/m3要求。單靠消毒已經(jīng)不能滿足要求了，即使手術(shù)環(huán)境一時滿足要求，也不可靠，也不能維持長久。需要一個潔凈手術(shù)部去保證，需要綜合措施以形成一個保障體系。對于一個三級綜合醫(yī)院來說，如有少量的Ⅳ級手術(shù)室可設(shè)置在潔凈手術(shù)部內(nèi)，沒有必要再獨立形成一個區(qū)域，反而增加造價與運(yùn)行費(fèi)用，也增加管理上的麻煩。

對于原適用于Ⅳ級潔凈手術(shù)室的普通外科（除去一類無菌手術(shù)）、婦產(chǎn)外科等手術(shù)，肛腸外科及污染類等手術(shù)中一般手術(shù)，如果有條件可上潔凈手術(shù)部，沒有條件完全可以采用一般手術(shù)部。或者說，這些手術(shù)正是一般手術(shù)部的應(yīng)用范圍。其主要特點是從平面布局到系統(tǒng)配置采用一些經(jīng)濟(jì)有效的措施（包括空調(diào)系統(tǒng)與控制）去保證所需的手術(shù)環(huán)境，以降低控制術(shù)后感染。

這些醫(yī)院如果有大量的一般手術(shù)室，但也有少量的Ⅲ級潔凈手術(shù)室(www..com)，不必再獨立設(shè)置一個小型潔凈手術(shù)部，也可設(shè)置在一般手術(shù)部中。在一般手術(shù)部中形成無菌區(qū)。相對于沒有級別的一般手術(shù)室保持正壓并有控制措施。

如今手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，器械現(xiàn)代化，手術(shù)時間的縮短，另外手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，切口創(chuàng)面縮小，氣溶膠對術(shù)后感染率影響減少。因此對于微創(chuàng)手術(shù)、門診手術(shù)等，也可采用一般手術(shù)部得到無菌保障。

可見一般手術(shù)部的概念的提出是減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高一般手術(shù)環(huán)境的控制能力，在保證醫(yī)療質(zhì)量同時最大限度地降低醫(yī)院凈化空調(diào)系統(tǒng)的初投資和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用的一個很重要的因素。

4?．一般手術(shù)部又是如何實現(xiàn)的？

修訂后《規(guī)范》對于一般手術(shù)室條文要求：“一般手術(shù)室應(yīng)采用末端過濾器不低于高中效過濾器的空調(diào)系統(tǒng)或全新風(fēng)通風(fēng)系統(tǒng)。室內(nèi)保持正壓，換氣次數(shù)不得低于6?次/h”。

以一般手術(shù)室為中心的一般手術(shù)部，哪怕是普通手術(shù)室進(jìn)行的有菌手術(shù)，不應(yīng)等同于可以使用不經(jīng)無菌處理的器械與敷料，或可以送入不經(jīng)除菌的空氣（如直接使用普通空調(diào)器）。但是如果單從末端過濾器與換氣次數(shù)要求看，似乎實現(xiàn)一般手術(shù)部與高級舒適性空調(diào)沒有什么特別差異。如果從工業(yè)潔凈技術(shù)角度來分析，似乎難以理解一般手術(shù)室室內(nèi)環(huán)境控制問題。

要說明這個問題，首先要認(rèn)識到控制術(shù)后感染思路不同，因為一般手術(shù)主要是控制接觸感染，或者說氣溶膠對術(shù)后感染影響很小。對通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)只需適度凈化，即系統(tǒng)兩級過濾，末端設(shè)置高中效過濾器，并在手術(shù)室回風(fēng)口設(shè)置低阻中效過濾器，阻止微生物進(jìn)入系統(tǒng)。與舒適性空調(diào)不同，強(qiáng)調(diào)濕度上限（≤65％）控制。國內(nèi)外大量實踐已證實適度凈化與消毒完全可以控制一般手術(shù)切口處微生物濃度，可有效降低此類手術(shù)的術(shù)后感染。

但是同樣采用適度凈化與消毒措施，為什么有的手術(shù)會引起術(shù)后感染，有的為什么不會呢？說明空調(diào)系統(tǒng)仍有可能出問題。如上所述空氣中帶菌粒子直徑一般為4～20μm，為安全起見在工程上我們可將帶菌粒子直徑認(rèn)為不小于1μm，對于這樣粒徑的塵埃理應(yīng)可以用高中效過濾除去。過去工程標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為采用亞高效過濾器已足夠安全了，但是為什么近年來國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)均推薦采用高效過濾器？這是因為對于生物污染的因子危害是不存在最小的控制粒徑的。普通空調(diào)系統(tǒng)中確實存在微生物定植、繁殖與傳播這一關(guān)系鏈，如空調(diào)箱和管道內(nèi)表面、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過

濾器表面等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖，所引發(fā)的二次污染，是誘發(fā)術(shù)后感染的一大隱患。這就是說即使對于一般手術(shù)部也應(yīng)注意空調(diào)系統(tǒng)的污染。如今我們已有成熟的控制措施與合格醫(yī)用空調(diào)機(jī)組，完全可以控制二次生物污染因子產(chǎn)生。換句話說一般手術(shù)部的末端過濾器與換氣次數(shù)要求是建立在良好的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)上。

一般手術(shù)部由于系統(tǒng)簡單、送風(fēng)量小，不需要送風(fēng)天花，一般手術(shù)部可以不需要技術(shù)夾層，也確實沒有必要遵循潔凈手術(shù)部建設(shè)要求，大大降低了造價。但是同樣應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)室細(xì)菌控制的綜合措施，減少感染風(fēng)險。雖然不強(qiáng)調(diào)凈化級別，但是同樣有無菌要求。只是控制措施更強(qiáng)調(diào)采用經(jīng)濟(jì)有效的方法，系統(tǒng)設(shè)置的高中效過濾器推薦其1μm計數(shù)效率≥90％，在設(shè)計中也要考慮維持正壓（要求新風(fēng)進(jìn)入），但不要求控制（與空調(diào)房間要求類似）。只要室外氣候合適，容許全新風(fēng)通風(fēng)，最小換氣次數(shù)為6次/h。如有條件宜推薦新風(fēng)獨立處理。如要進(jìn)行空調(diào)的話，則需根據(jù)室內(nèi)負(fù)荷確定送風(fēng)量。送風(fēng)量可能要高于6次/h換氣。新風(fēng)量按設(shè)計設(shè)定的手術(shù)人員數(shù)量（一般按6?人考慮）確定。空調(diào)的新風(fēng)比會較大，一般普通空調(diào)器無法勝任，這需要我們開發(fā)專用通風(fēng)空調(diào)器或在系統(tǒng)上做工作。當(dāng)然規(guī)范規(guī)定的以上要求是最低標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計人員可根據(jù)具體要求適度提高。

5．結(jié)語

目前我國的省級的三甲醫(yī)院改造已經(jīng)基本完成，今后將面對大量地市級與區(qū)縣級醫(yī)院的普通手術(shù)室建設(shè)與改造。為避免仿照潔凈手術(shù)部模式或盲目采用高級別凈化空調(diào)系統(tǒng)而造成過高投資與運(yùn)行費(fèi)用，或者由于經(jīng)濟(jì)的原因而直接采用普通空調(diào)，致使手術(shù)環(huán)境控制指標(biāo)達(dá)不到要求，術(shù)后感染增長。修訂后《規(guī)范》提出了一般手術(shù)部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術(shù)室再也不能繼續(xù)存在下去，并強(qiáng)調(diào)必須改變我們原有的設(shè)計理念和污染控制思路，實施經(jīng)濟(jì)有效的技術(shù)措施，簡化建筑布局，合理選擇與配置空調(diào)系統(tǒng)。以降低一般手術(shù)部造價和運(yùn)行費(fèi)用。這對設(shè)計院、工程公司提出新的挑戰(zhàn)，也為他們提供一個新的發(fā)展機(jī)遇與空間。為此希望設(shè)計院與工程公司盡早、盡快研究一般手術(shù)部配置與空調(diào)系統(tǒng)是十分必要，以促進(jìn)我國手術(shù)室建設(shè)的健康發(fā)展。