層流手術(shù)室配套供應(yīng)室的污染控制方法

1 ?前言

醫(yī)院層流手術(shù)室配套中心供應(yīng)室(central supply service department，CSSD)又稱消毒供應(yīng)中心，承擔(dān)著醫(yī)院消毒滅菌工作，是向全院提供各種無菌器材、敷料和其它無菌物品的科室。目前我國一些大型醫(yī)院中心供應(yīng)室的建設(shè)已接近發(fā)達(dá)國家水平，為滿足臨床各科室需要上起到了充分的保障作用。還有相當(dāng)醫(yī)院存在著不同問題，這種狀況不僅與醫(yī)療發(fā)展的水平極不協(xié)調(diào)，而且會影響中心供應(yīng)室的工作質(zhì)量，增大院內(nèi)感染幾率，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)院成為向社會傳播的污染源。

中心供應(yīng)室室內(nèi)有效的環(huán)境控制是保證中心供應(yīng)室工作質(zhì)量的首要條件，而先進的污染控制思路與合理的建筑布局正是實現(xiàn)這種環(huán)境控制的可靠途徑之一。只有將中心供應(yīng)室作為一個“綜合保障體系”，對它進行整體控制，并將建筑工程技術(shù)與生物潔凈技術(shù)有效的結(jié)合起來，才能實現(xiàn)以較少的投入、較簡便的操作，獲得更佳的控制效果。其中合理的平面布局與流程將提高污染控制的有效性、降低通風(fēng)空調(diào)要求、簡化運行與管理。本文試從污染控制思路出發(fā)，較系統(tǒng)的介紹中心供應(yīng)室的布局形式及人流、物流流程，并對其作必要的評價。

2 ??中心供應(yīng)室的布局特點

2.1中心供應(yīng)室基本功能分析

中心供應(yīng)室的一般工作流程見圖1所示。其基本功能是由收件、清洗和消毒：分類檢查和打包；滅菌處理和無菌儲存；發(fā)放供應(yīng)四個主要環(huán)節(jié)來體現(xiàn)的。

（1）收件、清洗和消毒：在醫(yī)療過程中使用過的物品，除消耗品和一次性物品外，凡需重復(fù)使用的物品均送到供應(yīng)室處理后重新使用。

（2）分類檢查和打包：經(jīng)過清洗消毒的物品，在這個環(huán)節(jié)中分類、檢查、制作或整理，包扎好器械包，敷料包，準(zhǔn)備滅菌。

（3）滅菌處理：通過滅菌設(shè)備將物品上的所有微生物全部殺滅或清除>包括芽孢菌?，達(dá)到無菌程度。

（4）無菌儲存、發(fā)放供應(yīng)：已滅菌的器械包、敷料包等物品，分類儲存、保管、存放在無菌間，進而發(fā)放供應(yīng)到各醫(yī)療科室。

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2.2 ?供應(yīng)室的平面布局基本要求

2.2.1?區(qū)域劃分

衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》中明確要求：為免除消毒滅菌器材的污染，中心供應(yīng)室應(yīng)分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，路線采取強制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。而即將頒布的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》消毒供應(yīng)（中心）室部分明確指出設(shè)置三區(qū)制：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌，并應(yīng)按單向流程布置（見圖1）。工作人員輔助用房，自成一區(qū)，與操作區(qū)域分開設(shè)計。工作人員活動區(qū)雖然不是生產(chǎn)用房，但對中心供應(yīng)室的交叉污染控制、防止工作人員受到致病微生物侵害等方面有著重要作用。

2.2.2?布局基本要求

應(yīng)由污到清潔的流水作業(yè)方式，相互不能交叉，做到：工作間與生活間分開，回收物品與處理后的清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開，回收污物與領(lǐng)取無菌物品，應(yīng)有兩個通道；位置合理，充分節(jié)約占地面積；各區(qū)面積分配適當(dāng)，既能滿足目前醫(yī)院的需要，又有一定的發(fā)展空間。

2.2.3區(qū)域屏障設(shè)置

中心供應(yīng)室既是污染物品的集中地，同時又是無菌物品的生產(chǎn)、儲存和發(fā)送部門，防止流程中的污染擴散是首要問題。采用區(qū)域屏障設(shè)置，使得各區(qū)相對獨立，可有效防止交叉感染和污染擴散。

（1）以通道式設(shè)備作為區(qū)域之間的隔離屏障。在污染區(qū)和清潔區(qū)之間，由雙扉清洗消毒機、傳遞窗、人員進出過渡間及必要的墻面形成第一道屏障，不同區(qū)域的工作人員在完全隔離的房間處理污染物品及消毒物品，使交叉感染的可能性降為最小；在清潔區(qū)和無菌區(qū)之間，由通道式全自動滅菌器、人員進出過渡間及必要的墻面形成第二道屏障，工作人員完全隔離，一組在清潔區(qū)工作，一組在無菌區(qū)工作，再將無菌區(qū)的氣壓維持在微正壓，即可形成一個較好的無菌儲藏區(qū)：在無菌區(qū)與無菌發(fā)放通道之間，由帶紫外線燈管的雙門互鎖隔離式傳遞窗形成第三道屏障，可有效的阻止在無菌物品發(fā)放過程中外界對無菌區(qū)造成的污染。三道屏障的建立，使污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的劃分簡潔清楚。

（2）建立獨立的工作區(qū)域、房間作為屏障。在操作區(qū)和工作人員活動區(qū)，分開設(shè)立隔離屏障。如：建立清潔區(qū)獨立的敷料包裝間，以控制棉纖維的污染；建立獨立的清洗車間；建立獨立的工作人員活動區(qū)等。

（3）設(shè)置傳遞窗。通過傳遞窗進行物品運送，是限制人員遞送物品的屏障方法。

（4）設(shè)立緩沖間。出入污染區(qū)、無菌區(qū)應(yīng)具備衛(wèi)生通過條件，應(yīng)設(shè)置緩沖間。工作人員進入不同區(qū)域時，必須通過緩沖間，使緩沖間起到隔離污染的屏障作用，以達(dá)到控制醫(yī)院感染發(fā)生的目的。

建立起的區(qū)域屏障，可以更嚴(yán)格地劃分出各個功能區(qū)域，從而使不同區(qū)域的工作人員工作專業(yè)化，同時達(dá)到四個分開的管理要求，即人員、物品、設(shè)備、區(qū)域分開，從而有效地控制交叉污染的發(fā)生。

3 ?平面布局形式及其評價

平面布局是污染控制思路的體現(xiàn)，不同的控制思路，強調(diào)的控制重點不同，使得人、物流線和潔、污流線布置也不同。常用的供應(yīng)室平面布局各式各樣，本文企圖根據(jù)走廊形式和物品收發(fā)流線方式等兩種方式將中心供應(yīng)室的平面布局劃分出幾種形式，并從污染控制的思路出發(fā)進行評價。

3.1 ??走廊形式及其評價

走廊作為人、物的通道，是最易發(fā)生交叉污染的區(qū)域，所以走廊是控制和管理的主要對象。中心供應(yīng)室內(nèi)部走廊形式可分為單走廊型、雙走廊型。

（1）單走廊型———強調(diào)的是人、物流線的簡便和短捷（見圖2）

單走廊型布局能有效利用空間，房間只設(shè)一個出入口，大大減小了所需通道的面積，使得房間可用面積變大。而且該型式布局簡潔、流線明確，符合工作人員的行走習(xí)慣。

單走廊型由于布局簡潔、流線明確，醫(yī)護人員樂于接受。新型的中心供應(yīng)室為了解決潔污分流的問題，將供應(yīng)室分為三區(qū)，集中布置在一起，外圍布置走廊，人員及物品均由外圍走廊進出。該方式最大的優(yōu)點是能夠有效利用面積，在空間緊缺的醫(yī)院大多采用該種形式。

（2）雙走廊型———強調(diào)的是污染物品和無菌物品行走通道的分離（見圖3）

有條件的醫(yī)院往往樂于采用雙走廊型式，該布局能較好的實現(xiàn)控制污染。其設(shè)計思想按照工廠流水線將各個工序按工作順序組合成三個獨立區(qū)域，物品通過三區(qū)屏障雙扉自動清洗消毒機、雙扉滅菌柜和傳遞窗跨區(qū)順向流動，實現(xiàn)了污物向無菌物品轉(zhuǎn)化的單向流程，有效避免了交叉感染的機會，同時通過合理的空調(diào)系統(tǒng)使無菌區(qū)壓力較其它兩區(qū)高，確保了良好的無菌儲存區(qū)域。綜合醫(yī)院也可將中心供應(yīng)室布局與手術(shù)部布局相配合，設(shè)置清潔走廊和污物走廊，手術(shù)部等回收的污物經(jīng)由污物走廊（污梯）進入中心供應(yīng)室的污染走廊繼而進入到收件室，人員及送入手術(shù)室的無菌物品經(jīng)由清潔走廊（潔梯）?出入。此類型的平面布局形式，實現(xiàn)了潔、污分流，對污染控制最有利。但該方式占用空間較大，且需針對中心供應(yīng)室專門設(shè)置污梯、潔梯，投資較大。

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3.2 ?物品收發(fā)流線方式及其評價

中心供應(yīng)室根據(jù)物品收發(fā)流線方式可分為直線型和環(huán)路型。

3.2.1 ?直線型

直線型布置中收件室與發(fā)件室各置一端，送污物與領(lǐng)潔物相隔較遠(yuǎn)（見圖4）。三作業(yè)區(qū)由區(qū)域屏障分為各自獨立的空間。污染區(qū)和清潔區(qū)之間的物品傳送是通過傳遞窗或雙扉清洗消毒柜來完成的，經(jīng)過滅菌的物品由雙扉滅菌器的另一側(cè)門直接進入無菌物品儲存室，避免三區(qū)之間人員的交叉流動。生活區(qū)和辦公室設(shè)在一側(cè)，通過走廊同各作業(yè)區(qū)相連，物品出入口和通道與人員出入口和通道是各自獨立，互不干擾的，這就有效的減少了人與物品之間的感染。其突出特點是送物和領(lǐng)物的專用推車必須分設(shè)，從而增加了人員及推車配置。

3.2.2 ??環(huán)路型

環(huán)路型布置中收件室與發(fā)件室同置一側(cè)，醫(yī)務(wù)人員送、領(lǐng)物品很方便（見圖5）。送物推車經(jīng)推車清洗器清洗、干燥后，進入發(fā)件室，直接領(lǐng)物，進而發(fā)送，即送、領(lǐng)物品的推車只需一輛，減少了人員和推車配置，該型式布局簡單，常與單、雙走廊型配合規(guī)劃。其缺陷在于回收與發(fā)送車為同一輛推車，雖然污物車經(jīng)過清洗消毒才能載物發(fā)送，但存在交叉污染的可能性。

4 ??中心供應(yīng)室的流線分析

中心供應(yīng)室是全院的供應(yīng)收發(fā)中心，既是全院污染物品的收集地，又是醫(yī)院無菌物品的制造工廠，故發(fā)生在中心供應(yīng)室的人流、物流相對較復(fù)雜。而合理的人流、物流設(shè)計是防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。在對若干中心供應(yīng)室調(diào)研并分析的基礎(chǔ)上，本文總結(jié)歸納出合理的中心供應(yīng)室人流、物流流線，以供中心供應(yīng)室的設(shè)計人員參考。

4.1 ??組織人、物流線的原則

（1）人流、物流分開，各有獨自的流動路線。

（2）物品輸送路線應(yīng)為強制單向通行方式，不準(zhǔn)逆行。污、潔、無菌物品的流動路線不應(yīng)有交叉。

（3）各作業(yè)區(qū)域內(nèi)工作人員的活動范圍相對封閉，避免各區(qū)人員相互之間的交叉流動。

4.2 ??人員流線分析

中心供應(yīng)室在消毒滅菌工作中，人員是造成污染傳播的主要因素，同時也存在被感染的危險。在工作中，人員并不是完全固定在一個專門的區(qū)域中活動。因此，在流線設(shè)計中需要對不同區(qū)域工作的人員活動范圍限制和界定，以便控制人員流動造成的污染擴散。常見的三區(qū)工作人員流線如下：

（1）污染區(qū)工作人員流線：

（2）清潔區(qū)工作人員流線：

（3）無菌區(qū)工作人員流線：

4.3 ?物流流線分析

中心供應(yīng)室是醫(yī)院的物流中心。各類物品的流動都有著不同的流動路線和存放地點且必須符合單向流程的原則。

（1）污染物品流線：

（2）清潔物品流線

（3）清潔敷料流線

（4）無菌物品流線

（5）推車流線

供應(yīng)室推車的清洗消毒及存放有單獨的處所，其流程較簡單且與物品流程相平行，它的兩端與收件室和發(fā)件室分別銜接。因供應(yīng)室推車設(shè)置有兩種方式，故推車流線對應(yīng)有兩種方式。

①同一推車既收件又發(fā)件

②分收物推車和發(fā)物推車兩種專用推車

回收車流線：

發(fā)送車流線：

第一種方式優(yōu)點在于收件、發(fā)件為同一推車，節(jié)省了推車的配置，但若收件后推車清洗、消毒不徹底，用其載物發(fā)件，存在交叉污染的可能性。而第二種方式使用專車專收、專車專送。回收車每次用后清洗、消毒，不進入其它區(qū)域，不存在污染物品與無菌物品交叉的可能性，在推車方面杜絕了交叉污染的發(fā)生。

（6）一次性物品流線

隨著醫(yī)院一次性物品的廣泛使用，一次性物品的處理成為不容忽視的環(huán)節(jié)。根據(jù)各醫(yī)院設(shè)置不同，一次性物品流線走向可歸納為以下三種方式：

①通過傳遞窗傳遞到無菌區(qū)然后發(fā)放：

②分類、拆包后直接發(fā)放：

③分類、拆包后分兩路線：

第一種方式物品流線比第二種方式多幾道工序，增加了工作人員的工作量。第二種方式因其流程簡單，故目前醫(yī)院常采用。但對于去掉外包裝的物品放置在一次物品庫中，該方式存在被污染的可能性。第三種方式雖然較前兩種方式繁瑣，但從污染控制的角度考慮，該方式優(yōu)于前兩種方式。

5 ??結(jié)論

（1）中心供應(yīng)室雙走廊型與單走廊型相比，雙走廊型在污染控制方面更有效。

（2）在對若干中心供應(yīng)室現(xiàn)場調(diào)研的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了推車流線方式及一次性物品流線方式，并對各方式進行了評價。

（3）醫(yī)院可根據(jù)實際情況，確定合理的中心供應(yīng)室布局。只要內(nèi)部平面和通道形式符合功能流程短捷和潔污分明的原則，都是可行的，沒有必要一定套用某種布局模式。